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中医基础:第六节 疾病的传变

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第六节 疾病的传变

健康与疾病,阴阳平衡与阴阳失调,二者共处于同一机体内,始终处于动态变化之中。

健康与疾病,均是一个动态的概念。疾病的过程就是一个动态变化过程。邪正交争是疾病过程的基本矛盾,它决定着疾病的发生、发展和转归。

中医学在长期发展过程中,逐步形成了系统的完整的对疾病发展规律的认识,即疾病的传变理论。这种理论最早见于《内经》,经历代医家的发展,逐步系统完备起来,成为病机学的重要组成部分。

一、疾病传变的概念

(一)疾病传变的含义

疾病传变,简称病传。所谓“传变”,一般认为“传”是指病情循着一定的趋向发展,“变”是指病情在某些特殊条件下起着性质的转变。传变是疾病本身发展过程中固有的某阶段性的表现,也是人体脏腑经络相互关系紊乱依次递传的表现。疾病传变是指疾病的传变规律和过程。转化和传变不同,转化是指两种性质截然相反的病理变化之间的互相转变,如阴证和阳证、表证和里证、寒证和热证、虚证和实证之间的互相转化。而传变,则是指脏腑组织病变的传移变化。疾病的传变和转化称之为传化。人是一个有机整体,机体的表里上下、脏腑组织之间,有经络气血相互沟通联络,因而某一部位或某一脏腑的病变,可以向其他部位或其他脏腑传变,引起疾病的发展变化。这种疾病传变的理论,不仅关系到临床辨证沦治,而且对疾病的早期治疗,控制疾病的发展,推测疾病的预后等,都有重要的指导意义。

(二)疾病传变的形式

疾病传变包括病位传变和病性转化。病位传变的形式多种多样,但不外经络传变和脏腑传变两端。如就外感和内伤而言,一般说来,外感疾病的传变是六经传变、卫气营血传变和三焦传变;内伤杂病的传变则为经络之间传变、经络脏腑之间传变,以及脏腑之间生克制化传变等。当然,这不是绝对的,无论哪种传变,都是以脏腑经络功能失常为其基本病理变化。病性的转化,则有寒热转化和虚实转化两端。

二、病位传变

病位,指病变的部位。人是一个有机的整体,机体的表里之间、脏腑之间,均有经络相互沟通联络。因此,某一部位的病变,可以向其他部位波及扩展,引起该部位发生病变,称之为病位的传变。常见的病位传变包括表里之间与脏腑之间传变两个方面。

一般地说,外感病发于表,发展变化过程是自表人里、由浅而深的传变,所以外感病的基本传变形式是表里之间的传变。内伤病起于脏腑,发展变化过程是由患病脏腑波及影响其他脏腑,所以内伤病的基本传变形式是脏腑之间的传变。

掌握病位的传变规律,对临床有着重要的指导意义。临证时运用动态的观点对待疾病,在病已发而未深,微而未甚之时,便能见微知著,掌握病势发展趋向,从而抓紧时机进行治疗,可以防止疾病的发展与传变,将疾病治愈在初期阶段。

(一)表里出入

表里出入,又称表里传变、内外传变。它代表病变部位的深浅,标志着病理变化的趋势。表里传变可分为表邪人里(或由表人里)和里病出表(或由里出表)两种形式。

表与里,具有相对的含义。以整体而言,则肌肤为表,内在的脏腑组织器官为里。以经络与脏腑相对而言,经络为表,脏腑为里;以脏腑相对而言,腑为表,脏为里;以经络而言,三阳为表,三阴为里。在三阳之中,太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。但作为辨证纲领的表证和里证,一般是指肌肤和脏腑而言的。

六淫之邪,首先犯表;七情过激,饮食劳倦,则病起于内。即所谓:“故犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之。阳受之则人六腑,阴受之则人五脏”(《素问·太阴阳明论)),病在表,多见邪在经络肌腠的症状;病在里,多见脏腑的症状。一般而言,病在表者多较轻浅,病在里者多较为深重。

人体的脏腑经络,原是表里相通的,疾病也在不断变化和发展之中,所以病在表的可以入里,病在里的也可以出表。病邪由表人里,一般都是按皮毛一络脉一经脉一脏腑的规律而依次相传的:如“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝……诸痹不已,亦益内也”(《素问·痹论》)。反之,扁在里,也可出表。如温热病变,内热炽盛,而汗出热解或疹病透发于外,即为里病出表。

表里互传的机制,主要取决于邪正双方势力的对比。正不胜邪,则表邪可以入坚内陷;反之,正胜邪却,则里证可能出表。因此,以外感疾病而言,病邪由表人里者,多为病进之象;由里出表者,多为向愈之兆。故曰:“伏温由阴而出于阳,于病机为顺,若病发于阴而溃于阴,不达于阳,此病机为逆”(《温热逢源》)。

此外,在伤寒病机传变中,其病邪之出入,尚须经过半表半里阶段,即外邪由表内传而尚未人里,或里邪透表又尚未至表的病理阶段。少阳居于太阳、阳明之间,邪传少阳,则病邪既不在太阳之表,又未达于阳明之里,故少阳病变亦称半表半里之病变,其病机即为邪入少阳,正邪分争,少阳枢机不利,胆火内郁.进而影响及胃。故临床常以往来寒热、胸胁苦满、口苦咽千、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕等症为特点。

(二)外感疾病的传变

1.六经传变:关于六经传变规律,《素问·热论》仅指出:“伤寒一日,巨阳受之”,“—二日,阳明受之”,“三日,少阳受之”,“四日,太阴受之”,“五日,少阴受之”,“六阳,厥阴受之”,以示为之次第。故曰:“一日、二日、三四五六日者,犹言第一,第二、第三四五六之次序也。大要譬如计程,如此立个前程的期式约摸耳,非计日以限病之谓”(《伤寒论条辨》)。汉·张仲景在《伤寒论》中系统地论述了外感疾病的发生发展规律,创立了完整的六经传变理论。本节所说的六经传变就是指此而言。

六经传变的一般规律:六经之中,三阳主表,三阴主里。三阳之中,太阳为一身之藩篱,主表,阳明主里,少阳主半表半里;三阴之中,太阴居表,以次为少阴、厥阴。外邪循六经传变,由表人里,渐次深入。即太阳一阳明—>少阳—>太阴一少阴—)厥阴。如风寒初客于表,出现发热恶寒、头项强痛、脉浮等为太阳病。若邪气人里,出现但热不寒,不恶寒、反恶热,口渴,汗出,甚而腹满硬痛拒按、大便秘结或热结旁流,神昏谵语等则为阳明病。若邪正交争于半表半里,出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干、目眩、脉弦等则为少阳病。三阳经病以热证实证为主,邪气虽盛,正气未衰。若正气已衰,抗邪无力,则病人三阴:如脾虚湿胜而现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、脉缓弱者,称之为太阴病。如病及心肾而现“脉微细,但欲寐”者,称之为少阴病。由于患者体质不同,少阴病又有寒化和热化之分。寒化证为少阴虚寒本证,除上述主证外,尚有四肢厥逆、下利清谷、恶寒蜷卧等;热化证则尚有心烦不得卧等。病人厥阴,及于肝、胆、心包、三焦,以寒热错杂为其病机特点,出现消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等。这种传变规律反映了疾病由表人里,由阳人阴,由轻而重的发展趋势。

六经传变的特殊规律:六经传变不完全按着六经次序循经相传,还有一些特殊的传变形式。

①越经传:越经传是不按六经次序而传变。如由太阳而传至太阴。

②表里传:表里传是表里两经相传。如由太阴而传至阳明。

③直中:凡病邪不经三阳经传人,而直接出现三阴经症候者,称直中。如直中太阴或少阴,以直中太阴为多。因素体脾胃阳虚,所以发病即现太阴症状,称之为直中太阴。

④合病:两经或三经同时发病,因而两经或三经症候同时出现,而无先后次第之分者,称为合病。如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等。

⑤并病:一经症候未罢又出现另一经症候者,称为并病。与合病不同之处在于前一经症候还在,而后一经症候又具备的条件下,两经交并为病,而有先后次第之分。

2.卫气营血传变:温病学中关于卫气营血的传变规律有顺逆之分。

(1)顺传:在卫气营血传变中,顺传是指病邪由卫传气,由气传营,由营传血。这种传变规律,反映了温热病由表入里,由外而内,由浅人深,由轻而重的疾病演变过程,揭示了病变的不同程度和阶段。一般来说,病在卫分为病势较轻浅,病位在皮毛和肺,以发热恶寒为其临床特点。病在气分为邪已传里,病势较重,病位在肺、胸膈、胆、胃肠、脾,以但热不恶寒为其临床特点。病在营分为邪已深入,病势更重,病位在心和心包,以舌质红绛、心烦不寐为其临床特点。病在血分为邪更深入一层,最为严重,病位在心、肝、肾,以舌质红绛及耗血、动血、阴伤、动风为其临床特点。

由于病邪性质、感邪轻重和体质不同,温病在传变过程中,亦有不出现卫气营血全程传变者:有初起邪在卫分,治后即愈,不复传里的;有起病不从卫分而直中气分或营血的;还有卫气同病、营卫合邪、气血两燔的;更有病邪先人营血,后传出气分,但未得清解,又复人营血等。如春温、暑温、伏暑等,卫气营血传变过程的阶段性表现很不明显。至于湿温,湿多热多,化热化燥,传变无定。

(2)逆传:在卫气营血传变中,肺卫病邪,邪不外解,不传气分,由肺而径自内陷心包,称为“逆传”。其病剧变,病势凶险。;

3.三焦传变:在温病学中,三焦病变的传变规律,一般多由上焦手太阴肺开始,由此而传人中焦为顺传,如由肺而传人心包则为逆传。中焦病不愈,多传人下焦肝肾。故温病由口鼻而人,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦脾胃。中焦病不治,即传下焦肝肾。始于上焦,终于下焦。这是一般的规律,但并不是固定不变的,在传变过程中,有上焦证未罢而又见中焦证的,亦有中焦证未除又出现下焦证的等等。

(三)内伤杂病的传变

1.经络之间的传变:经脉之间阴阳相贯,如环无端,是一个有机整体。所以,一经有病必然传至他经,或影响相联的其他各经,如足厥阴肝之经脉,布胁肋,注肺中,故肝气郁结,郁而化火,肝火循经上犯,灼伤手太阴肺经,即所谓木火刑金,而出现胸胁灼痛、咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺两经之证。或直接影响表里相合之经,如手少阴心经与手太阳小肠经互为表里,心火炽盛,可移热于小肠而致小肠实热,出现小便黄赤或尿血、尿道灼热疼痛等。

2.经络脏腑之间的传变:一为由经脉传至脏腑。“邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,人舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,留而不去,人舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤,此邪之从皮毛而人,极于五脏之次也”(《素问·缪刺论》)。这是邪气由浅人深,由经脉而脏腑传变的一般规律。如风寒之邪客于手太阴肺经等,必内舍于肺而致肺失宣肃,发生咳嗽、喘促等。故曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食人胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳”(《素问·咳论》)。一为由脏腑传至经脉。如“肺心有邪,其气留于两肘”(《灵枢·邪客》),故心肺有病会通过其所属经络的循行部位而反映出来,出现胸痛、臂痛等。

3.脏腑之间的生克制化传变:脏与腑互为表里,二者之间的传变,或由脏及腑,或由腑及脏。一般说来,由腑及脏,其病较重,脏病难治;由脏及腑,其病较轻,腑病易医。关于脏与腑之间的病理关系前已述及,不再重复。这里只就五脏之间的病理传变规律概述如下:

五脏疾病的传变与五行生克制化规律有密切联系。其传变的一般规律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四个方面,再加上本脏自病,则为五种不同情况。故曰:“病有虚邪,有实邪,有贼邪,有微邪,有正邪……从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪”(《难经·五十难》)。所谓“后来”、“前来”,就是生我、我生的母子传变关系:后来为生我之母,即母病及子;前来为我生之子,即子病及母。“所不胜釆”,“所胜来”是克我、我克的关系:所不胜为克我者,“所不胜来”即相乘传变;所胜为我克者,“所胜来”即相侮传变。“自病”则为病邪直中本脏,并非由于他脏传变而来。

五脏之间的这种病理传变形式又可分为顺传和逆传两种情况。

顺传:一般地说,母病及子和相乘传变谓之顺传。如水能生木,若肾阴不足,导致肝阴不足而肝阳上亢,出现眩晕、眼花、腰膝酸软、头重脚轻之候,即属母病及子,称之为水不涵木。因肾水能滋养肝木,病情虽有发展,但邪气挟生气而来,所以其病虽进而易退。木能克土,若肝气郁结,横逆犯脾,则肝脾不调,而现胸闷胁痛、纳呆腹胀等症。木来乘土,属相乘传变,所谓“见肝之病,知肝传脾”(《金匮要略。脏腑经络先后病脉证》)。脏气本已受制,邪气又挟其相制之力而来,贼害必甚。但其病虽甚而易却。

逆传:一般地说,子盗母气和反侮传变谓之逆传。如土能生金,在虚损劳瘵病中,其自上而来者,一损于肺,过于中则不治,故曰:“久咳,损及中州,食减神倦,则肺无所资”(《临证指南医案》)。“久咳便溏,脉虚而数,为肺脾俱病,培补中气为要”(《静香楼医案》)。此为肺病及脾,子盗母气。肺主一身之气,脾乃生气之源,脾虚则生化之机日惫,使虚劳趋于难复之境。故曰:“脾胃一虚,肺气先绝”(《医旨绪余》),所以说子病及母为逆。土本克水,土虚则水反侮土,则土益虚。五更泄泻谓之“脾肾泄”,系肾阳不足,不能温煦脾土,水寒侮土,故下利不已。故曰:“肾之脾,谓之辟阴,死不治”(《素问·阴阳别论》)。辟,反克之义。可见反侮相传亦为逆。

总之,五脏相通,移皆有次,脏腑之间,亢则害,承乃制。所以说:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传行至其所不胜,病乃死。此言气之逆行也,故死。……故病有五,五五二十五变,乃其传化”(《素问·玉机真脏论》):这是五脏疾病按生克制化规律传变的一般规律。但是体质有强弱,受邪有轻重,病情有万变,治疗有正误,所以疾病的传变也有不以次相传者。因此不能把这种传变规律当作刻板的公式,按图索骥,必须全面观察、灵活运用。

三、病性转化

(一)病性的概念

病性,即病变的性质,它决定着病证的性质。一切疾病及其各阶段的证候,其主要性质,不外寒、热、虚、实四种。这四种病证的性质,是由其相应的病机性质所决定的,即寒的病机反映出寒的病证,虚的病机反映出虚的病证等。虚实寒热的病机是由邪正盛衰和阴阳失调所导致的。

疾病在发展过程中,可以出现两种情况:一是病变始终保持发病时原有的性质,只是发生程度的改变;二是改变了发病时原有的性质,转化为相反的性质。病性的转化,就是指第二种情况,其内容包括虚实转化与寒热转化。

(二)病性转化的形式

1.寒热转化:寒与热,是对病变性质的概括,在病理性质上各具不同的特征。一般来说,寒多属于病理性衰退,热多属于病理性亢奋。故曰:“气实者,热也;气虚者,寒也”(《素问·刺志论》)。

寒与热,是性质截然相反的两种病理变化,是阴阳失调的体现。“寒热者,阴阳之化也”(《景岳全书·传忠录·寒热篇》)。“阳盛则热,阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论》)。“阳虚则外寒,阴虚则内热”(《素问·调经论》)。由于阴阳之间是相互联系、相互制约的,阴阳的偏盛偏衰是可以互相影响的。所以,在一般情况下,热可以由于阳盛,也可以由于阴虚;寒可以由于阴盛,也可以由于阳虚。一实一虚,一寒一热,最当分辨。

病变寒热属性的一般规律是,感受阴邪,或阳虚阴盛,病势沉静所表现的证候,多属于寒;感受阳邪,或阴虚阳亢,病势亢奋所表现的病变,多属于热。寒热在疾病发展过程中,不是一成不变的,在一定条件下,是可以互相转化的。“寒极生热,热极生寒”。一般而言,由热转寒者,多由于正气损伤,病多难愈,由寒转热者,多是正气来复,病较易治。故曰:“人之病,或同时而伤,或易已,或难已,其故何如?……同时而伤,其身多热者易已,多寒者难已”(《灵枢·论痛》)。在疾病过程中,阴阳的消长盛衰是不断变化的,随着阴阳的盛衰,疾病或病证的病理变化也可以改变原来的性质,转化成与原来性质相反的属性,或由寒化热,或由热转寒。

由寒化热:由寒化热是指疾病或病证病变的性质本来属寒,继而又成为热性的病理变化。如太阳表寒证,疾病初起恶寒重、发热轻、脉浮紧,以后继则出现阳明里热证,而见壮热、不恶寒反恶热、心烦口渴、脉数。又如哮喘病开始不发热、咳嗽、痰稀而白,继则转化为咳嗽、胸痛、痰黄而粘稠,即表示病性已由寒而化热。

由热转寒:由热转寒是指疾病或病症病变的性质本来属热,继而转变成为寒性的病理变化。如便血病人,初起则便血鲜红、肛门灼热、口干舌燥、大便秘结或不爽。若日久不愈,血去正伤,阳气虚衰,继则转见血色紫暗或黑,脘腹隐痛,痛时喜按喜暖,并见畏寒肢冷,大便溏薄,则表明当此之时其病性已由热而转寒。

2.虚实转化:虚与实,是由邪正盛衰所导致的两种性质相反的病机。在疾病发展过程中,邪正双方的力量对比经常在发生着变化。当邪正双方力量的消长变化达到主要与次要矛盾方面互易其位的程度时,虚与实的病机也就随之发生转化,出现由实转虚或因虚致实的情况。

由实转虚:由实转虚是指本为实性病理变化,由于病情发展至后期,或失治、误治等因素,使病程迁延,虽邪气已去,但正气耗伤,因而逐渐转化为虚性病理变化:如外感病初、中期的病机属实,主要表现出邪气亢盛的一些症状和体征,若至病的后期,或因治疗不当,迁延日久,而出现气血阴阳亏虚的症状和体征,说明病机已由实转虚。

因虚致实:因虚致实是指本为虚性病理变化,由于脏腑功能减退,气血阴阳亏虚,而产生气滞、痰饮、内湿、瘀血、食积等病理变化或病理性产物,或因正虚抗邪无力而复感外邪,邪盛则实,形成虚实并存的病理变化。实际上,因虚致实是虚性病机仍然存在,因其虚而复增邪实的虚实错杂的病理变化。

四.影响疾病传变的因素

疾病传变虽有——定规律,但由于影响疾病传变的因素很多,所以疾病的传变也是错综复杂的。疾病的传变主要与体质因素,病邪的性质、地域、气候、生活状况、治疗当否等有密切关系。

(一)体质因素

体质对疾病的传变作用,其一是影响正气之强弱,从而影响疾病的发生与传变的速度,素体盛者,一般不易感受病邪,一旦感邪则发病急速,但传变较少,病程亦较短暂;素体虚者,则易于感邪,且易深入,病势较缓,病程缠绵而多传变,其二是影响病邪的“从化”,素体阳盛者,则邪多从火化,疾病多向实热或虚热演变;素体阴盛者,则邪多从寒化,疾病多向寒实或虚寒演变,体质不同,对病邪的反应不一,可表现为不同的疾病过程,所谓邪气因人而化,疾病因人而异,“身之中于风也,不必动脏,故邪入于阴经,则其脏气实,邪气入而不能客,故还之府”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。由于机体正气有个体差异,脏腑组织,虚者受邪,实者不受邪,因而可以改变疾病的传变过程。

(二)病邪性质

病邪的种类和受邪的轻重也影响疾病的传变。如伤寒和温病同为外感热病,因病邪性质有寒温之别,故其传变规律也不尽相同:伤寒按六经传变而温病则按卫气营血和三焦传变,即使同一病邪,因机体感邪轻重不一,其传变也不一致。

(三)地域气候

地理环境和时令气候对疾病的传变也有一定影响,一般来说,居处势高而干燥,或久晴少雨季节,病变多呈热重于湿,且易化热、化燥,伤阴耗津。居处卑湿,或阴雨连绵季节,则病变多呈湿盛热微,湿重于热,且易于伤气伤阳。而且,某些阳微湿盛患者还可转化为寒湿病变。

(四)生活状况

生活状况主要包括情志、饮食、劳逸、房事等。其对疾病的传变亦有一定的影响,生活状况主要是通过对正气发生作用而影响疾病的进程。情志内伤,可通过干扰气机而对疾病传变发生作用;过劳则耗伤人体气血,而致正虚不足;过逸则气机不利、气化衰弱而致正气虚损;过饥则正气匮乏,气血不足,刚正不胜邪而病情转重;过饱则内伤脾胃,积滞内停,而致病邪兼挟宿食积滞为患;过食辛辣炙博则可助长热邪;过食寒凉.则损伤阳气。导致阴寒.内生,影响传变而加重病情;房室过度则可致精气亏损,下元虚衰,易致正虚邪实,引邪深入,并易酿成水亏火浮。虚阳上亢,以及水不涵木,虚风内动等病变。

此外,治疗护理当否和意外因素等亦直接影响疾病的传变。正确的治疗,可及时阻断、中止疾病的发展和传变,或使疾病转危为安,以至痊愈。反之,若用药不当,或失治、误治,损伤了人体正气,则可致变证迭起,坏证丛生,甚至预后不良。如风寒表证当用汗法,若误下则伤肠胃,病邪即会迅速人里而现协热下利等;风温邪在肺卫,误用辛温发汗,则热邪极迫,窜入血络或内陷心包,发生斑疹、神昏。若护理不当,患者饮食失宜,情绪波动过大,劳倦房事等。都可造成新的气血失调,影响病变发展,突然而来的意外因素,能使正气暴虚,其病可不按规律传变,或改变疾病的传变次序,乃至难以预测其传变之序:故曰:“急虚身中卒至,五脏闭绝,脉道不通,气不往来,譬于堕溺,不可为期”(《素问·玉机真脏论》)。


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